新型降糖药物治疗2型糖尿病的临床实践范本

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安康，李舍予.BMJ较快延揽《SGLT2酶抑制剂和GLP-1蛋白-HT外科手术学龄前2DF高血压的病理实践须知》解读［J］. 中的国全植一物种针灸，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：东南大学亚东医务人员

通信原作者：李舍予，副教授，硕士研究成果生就是指导

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近年来，钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）酶抑制剂和胰高浓度素样肽-1（GLP-1）蛋白-HT作为两种新DF降糖抑制剂，被多项大样本高低质量临床实验证实其独立于降糖起到的心血管疾病及脾脏保护措施起到。在此背景下，BMJ杂志社、国际连续性须知制订机构MAGIC证据生态基金亦会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与东南大学亚东医务人员先是发起针对全球2DF高血压病变的《SGLT2酶抑制剂和GLP-1蛋白-HT外科手术学龄前2DF高血压的病理实践须知》（以下简称较快延揽）制订。该须知依据BMJ较快延揽（BMJ Rapid-recommendation）标准规范和基准化流程，以病变实用价值为须知出发点，召集来自全球十余个国家膀胱上腺、膀胱内、全植一物种针灸、老年针灸等病理针灸研究专家和方法学家编制病理问题拟定门诊疗策略，并与国际连续性顶级证据衍生物团队收集最佳循证针灸证据。该须知的总体利用计算机的证据和延揽呈现方法为病理实践中的的医患病协力协调给予了可能亦会，而这些方法和接近病理的协调来顺利完成恰可能亦会对而今全植一物种内科医生的2DF高血压门诊疗给予务实的为了让。

1、较快延揽对SGLT-2酶抑制剂和GLP-1蛋白-HT运用于的要求

本较快延揽适用范围于病理内科医生接门诊学龄前2DF高血压病变时，考量有否动工SGLT-2酶抑制剂和GLP-1蛋白-HT的病理布景。在较快延揽中的，这两种抑制剂的并不需要依然依赖于浓度或果糖一氧化氮准确度，而在于较宽心血管疾病及脾脏连续性疾病高风险，根据病变5年大概频发心血管疾病、脾脏连续性疾病及误杀高风险顺利完成预测，进一步判断用药。较快延揽超重申，应以优先选用经本地详细资料验证的做到病理只能的2DF高血压高风险预测模DF顺利完成较宽系统工程（例如而今可参考China-PAR模DF）。而当从未非常适合的高风险预测模DF或模DF不可用（如China-PAR模DF计算较为复杂，如无方法为了让很难在门门诊布景采行）时，较快延揽根据病理内科医生惯用，制订了简化版高风险的单。

无坚实心血管疾病及慢连续性脾脏病，且心膀胱险恶考量较更少（不最更少3个）

无坚实心血管疾病及慢连续性脾脏病，且心膀胱险恶考量较多（3个以上）

已门治疗坚实心血管疾病（包括高血压或卒中的），且无慢连续性脾脏病〔包括估算外周经年累月所部（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿白蛋白排泄所部≥30 mg/24 h或尿白蛋白肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已门治疗慢连续性脾脏病，且无心血管疾病

同时门治疗心血管疾病和慢连续性脾脏病

心膀胱险恶考量包括老年人（年龄>60岁）、男连续性、高危亚裔（美国黑人、非洲裔和西班牙裔）、心血管疾病或脾脏连续性疾病家族史、正在吸烟、抗氧化剂异常、浓度依靠不理想及高血压依靠不理想。其中的抗氧化剂、浓度和高血压依靠不理想可参考如下基准：总胱氨酸≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白胱氨酸（HDL-C）6.5%为浓度依靠不理想，而高血压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为高血压依靠不理想。

较快延揽对于无坚实心血管疾病及慢连续性脾脏病的2DF高血压病变根据有否最更少3个心膀胱连续性疾病险恶考量顺利完成划分：≤3个心膀胱险恶考量的分组倾向于那些具备最低心膀胱高风险的2DF高血压病变，而>3个险恶考量的分组更倾向于那些心膀胱高风险高于最低高风险，却低于心膀胱连续性疾病二级传染病的病变。

在确认人群后，较快延揽分别计算出来5条延揽意见：

在无坚实心血管疾病及慢连续性脾脏病且心膀胱险恶考量较更少的2DF高血压病变中的，在考量有否加用SGLT-2酶抑制剂或GLP-1蛋白-HT时，应以与病变充份发表意见其高风险和得益，但不这两项延揽SGLT-2酶抑制剂或GLP-1蛋白-HT（过超强延揽）。

在无坚实心血管疾病及慢连续性脾脏病且心膀胱险恶考量较多的2DF高血压病变中的，应以与病变充份发表意见高风险和得益，延揽考量运用于SGLT-2酶抑制剂（过超强延揽），而不这两项延揽GLP-1蛋白-HT（过超强延揽）。

在患病有心血管疾病或脾脏坚实连续性疾病之一（而非同时患病心血管疾病或慢连续性脾脏病）的病变中的，应以与病变充份发表意见高风险和得益，延揽考量运用于SGLT-2酶抑制剂或GLP-1蛋白-HT之一（过超强延揽）。

在同时患病有心血管疾病及脾脏坚实连续性疾病的病变中的，这两项延揽SGLT-2酶抑制剂（超强延揽），在与病变充份发表意见高风险和得益后，也可延揽考量运用于GLP-1蛋白-HT（过超强延揽）。

当病变需要在SGLT-2酶抑制剂和GLP-1蛋白-HT二者之间作出并不需要时，考量到GLP-1蛋白-HT的高风险及得益，都有是其给病变所造成的运用于负荷（在此之前而今主要医保领到各地区的GLP-1蛋白-HT多为每日1~2次皮下注射），更倾向于运用于SGLT-2酶抑制剂，但该同意同样只能在与病变充份发表意见高风险和得益后作出（过超强延揽）。

“超强延揽”就是指施压（这里就是指两种新DF降糖抑制剂）所造成的高风险和得益的差异性较为明确，值得注意支持用药（或不用药），在大多数意味著大多数病变均亦会并不需要运用于（或不运用于）该施压。这时，病理内科医生极更少需要单纯介绍用药的旨在、高风险和得益以及要点即可。极更少当病理内科医生挖掘出一些特殊情况下，或病变都有提出一些合理的直接影响时，可能亦会不采纳该延揽意见。

“过超强延揽”则就是指施压所造成的高风险和得益并非十分明确，其衡量基准因人而异。例如有些病变对终末期膀胱病慢连续性透析的生活平衡状态都有不负责任，而对误杀的都对反而更高。同时另一些病变则相反。这种差异性被称为病变的实用价值观或偏好。这时，只能病理内科医生将抑制剂的高风险和得益信息客观地告知病变，使其在内科医生的就是指导下理连续性地作出不符自己同意。这一流程被称为医患病协力协调——内科医生在这一流程中的除了关注病变的协调本身，务必要细心询问病变作出这一协调的顾虑，保证病变作出的协调充份理连续性，而非基于不充份信息或特殊情绪。

SGLT-2 酶抑制剂和 GLP-1 蛋白-HT病理应以用路径

2、病理内科医生如何顺利完成病理协调 当病理内科医生考量有否在学龄前2DF高血压病变中的加用SGLT-2酶抑制剂或GLP-1蛋白-HT中的的一种时——都有是当浓度依靠不佳，或病情浮现转变时（如新门治疗了高血压或挖掘出尿白蛋白排泄所部增加或eGFR攀升）——病理内科医生应以充份考量动工这两种抑制剂的高风险和得益。得益之外： （1）SGLT-2酶抑制剂对病变所造成的得益包括误杀、非误杀连续性心肌梗死、膀胱衰竭（只能透析）、因心肌梗死住院和严重高浓度的高风险降低，同时可能亦会造成近2 kg的体低质量攀升。 （2）GLP-1蛋白-HT的得益与SGLT-2酶抑制剂相似，但对心肌梗死住院的保护措施较过超强，而更可能亦会减更少非误杀连续性卒中的的高风险，体低质量超过减更少平均1.5 kg，生活低质量也有一定提升。 实用连续性之外： （1）SGLT-2酶抑制剂也可能亦会加剧生殖道感染者高风险成倍增加，男连续性生殖道感染者通常为龟头炎，而在女连续性为阴道炎。 病理内科医生应以充份评估运用于该抑制剂后频发生殖道感染者的高风险，并月份采取传染病措施。 例如保持每天不更少于1次的亦会阴部清洁。 如果频发疑似生殖道感染者的表现，不可忽视，应以及时到医务人员就门诊。 （2）运用于SGLT-2酶抑制剂的病变也有很小的高风险频发高血压肾脏病黄疸。 应以注意SGLT-2酶抑制剂涉及的肾脏病或肾脏病黄疸，病变浓度通常无值得注意升高（随机浓度<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不亦会造成严重损害。 但应以注意提醒病变因胃肠道连续性疾病浮现腹泻、呕吐等不适，或只能术前禁食禁饮，则只能根据情况下考量有否需要暂停SGLT-2酶抑制剂的运用于，或适当浮现异常血清β羟丁酸或尿酮准确度，不能因浓度不高而排除肾脏病的可能亦会连续性。 一旦频发血酮或尿酮升高，则根据情况下采取必要的处理措施，保障病变基本的碳水化合一物营养。 但在考量到SGLT-2酶抑制剂涉及肾脏病或肾脏病黄疸频发高风险很低，且很更少造成严重后果，因此对于大多数低高风险病变无需要减更少SGLT-2酶抑制剂的运用于。 （3）另外一些研究成果曾报告SGLT-2酶抑制剂可能亦会造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病变增加截肢的高风险，但在本较快延揽涉及的系统评论者中的并未得到证实，在此之前尚不足以受到影响病理协调。 （4）2DF高血压病变运用于GLP-1蛋白-HT的主要直接影响为频发不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1蛋白-HT涉及胃肠道不良底一物以可能亦会通过减更少进食，进而改善病变减重和降糖的疗效，但病理内科医生在消除病变对用药后引起进食减更少而“营养不良”的直接影响同时，仍应以重视受到影响病变生活低质量的胃肠道不良底一物以，这些不适对于部分病变可能亦会造成比高血压本身更大的痛苦。 （5）较快延揽中的GLP-1蛋白-HT的延揽位置略低于SGLT-2酶抑制剂的 一个重要原因是由于皮下注射所致的运用于负荷。 本较快延揽在平衡高风险和得益时主要是基于在此之前最为常用的每天注射1次的GLP-1蛋白-HT顺利完成的。 每周1次皮下注射亦会可显著减更少2DF高血压病变对皮下注射制剂的反感。 当然，这些考量在病变中的发挥作用总体异质连续性，完全一致协调时应以在充份了解病变的想法后先是作出协调。 （6）以往研究成果曾提出GLP-1蛋白-HT可能亦会与胰腺炎、胰腺癌、胆道连续性疾病和甲状腺滤泡细胞癌的高风险增加有关，但这些不良事件频发所部很低，且未被高低质量系统评论者证实。 3、如何运用于较快延揽

较快延揽的首页版针对病理内科医生不极更少给予了利用计算机总结方法（visual summary），还给予了用于医患病协力协调的MATCH-IT交互方法（）。病理内科医生在打算向病变延揽SGLT-2酶抑制剂或GLP-1蛋白-HT时，可以通过MATCH-IT交互方法较快搜索须知延揽意见及其依据。这些方法清晰易懂，病理内科医生运用于时无需要像读到传统观念须知一样，只能把完全一致的延揽内容及病变潜在的高风险和得益烂熟于心，而后再顺利完成病理实践。这些方法都有非常适合从事非高血压专植一物种的全植一物种内科医生和普通外植一物种内科医生。

当病理内科医生在门门诊或病床接门诊某一病变时，首先确定目标人群分类学，随后定位到并不相同以的延揽条目。病理内科医生可以较快读到针对该病变的延揽意见，如只能顺利完成医患病协力协调可以点击下面的证据详细资料（evidence profiles），核对运用于或运用于这两种抑制剂之一所并不相同以量化的高风险和得益。随后的源泉考量（individual consideration）中的包括了关键实践要点（practice issue），就是指出病理内科医生在运用于中的的完全一致要点和运用于小技巧。如借此通过该较快延揽顺利完成医患病协力协调，还可以进一步点击首页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）转到MAGICapp平台顺利完成须知搜索。该平台可以搜索须知百字，其中的的研究成果证据（research evidence）方法可以给予完整的证据详细资料。而协调辅助（decision aids）方法可以为了让病变更快更容易的理解其有否动工抑制剂所造成的高风险和得益，增加医患病交流效所部，使在门门诊门诊间或病床床旁发挥起到高血压用药的医患病协力协调带进可能亦会。

4、如何看来果糖一氧化氮和浓度依靠 该较快延揽和近年来多项病理实践须知中的所采行的“基于较宽高风险的协调来顺利完成”中的，果糖一氧化氮和浓度浮现异常造成的为了让颇为有限。在该较快延揽中的，浓度依靠不吃惊极更少作为心膀胱连续性疾病的险恶考量之一，用于划分无坚实心血管疾病及慢连续性脾脏病病变的较宽高风险分类学。那么，果糖一氧化氮和浓度依靠有否就不重要了呢？这个问题要从两之外回答。 一之外，果糖一氧化氮“达标”（或称达到源泉依靠目标）作为高血压外科手术设计方案并不需要依据的地位确实被频发转变了。果糖一氧化氮近年来已带进高血压行政中的最稳定底一物以浓度长期依靠的重要替代西端（surrogate outcome）。但替代西端仍然不是病变重要的西端（patient-important outcome，PIO），极更少当不足PIO时才亦会利用替代西端顺利完成病理协调。随着大量高血压心血管疾病负债累累研究成果（CVOT）结果的公布，SGLT-2酶抑制剂和GLP-1蛋白-HT已有大量PIO的证据，且并从未挖掘出果糖一氧化氮或其他依靠测试方法对其疗效发挥作用显著受到影响。因此，在此之前所采行的“基于较宽高风险”的外科手术策略在循证针灸上相比基于果糖一氧化氮的协调更为可靠。如果从历史的眼光看来高血压的浮现异常测试方法，从基本上的尿糖、空腹浓度到如今的果糖一氧化氮，其病理意义均具备阶段连续性。这些替代西端的实用价值本身是针灸研究成果根据其与PIO的涉及连续性特别重申的，而随着人类对针灸和生一物学认识的不断加深，这些替代测试方法将不断迭代，直到PIO可以直接就是指导病理协调。病理内科医生和病变应以随时意识到2DF高血压的外科手术旨在是通过传染病肝硬化改善病变的生活低质量，延长病变寿命，浓度依靠本身极更少是一种方法，而并非2DF高血压的外科手术旨在。 另一之外，PIO为导向的病理协调今后可以让果糖一氧化氮解散历史舞台吗？答案仅仅是反驳的。本较快延揽中的，极更少考量到心血管疾病、肺部、心肌梗死和脾脏等替代西端，而并从未考量到高血压的神经损害、断续损害、高血压涉及感染者和高血压的急连续性肝硬化。这些高血压肝硬化的防治并非不重要，但仍不足一些PIO导向的证据，而在该较快延揽中的无法展现。考量到心血管疾病及慢连续性脾脏病为高血压最重要的连续性疾病负荷是从，在根据该较快延揽动工或不动工SGLT-2酶抑制剂和GLP-1蛋白-HT后，仍需要检查果糖一氧化氮和浓度依靠情况下，并参考其他病理实践须知有否动工其他降糖抑制剂或胰岛素。 5、其他用药要点 较快延揽还介绍了其他实践要点（practice issue）。例如，运用于SGLT-2酶抑制剂时可考量多饮水，以避免口干和传染病脱水。根据美国牛奶药品监督行政局（FDA）审批法规，恩格列净不应以用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病变，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应以用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病变。如病变已有膀胱功能衰竭或已在接受透析则不应以继续运用于SGLT-2酶抑制剂。GLP-1蛋白-HT应以注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应以在25 ℃以下保存）。 SGLT-2酶抑制剂和GLP-1蛋白-HT单独运用于均不引起低浓度，但如与其他发挥作用低浓度高风险的抑制剂（如胰岛素或磺脲类）联用时可能亦会亦会有低浓度高风险。因此，在浓度达标或接近达标的2DF高血压病变中的动工两种抑制剂之一，则应以注意将有潜在低浓度高风险抑制剂的剂量减更少20%~50%，或转化为相对低超强度的外科手术。 6、总结 SGLT-2酶抑制剂和GLP-1蛋白-HT可以有效降低学龄前2DF高血压病变的心血管疾病及慢连续性脾脏病高风险，但也发挥作用潜在的高风险和用药负荷。病理内科医生应以充份考量病变的实际情况下及合理偏好，协力制订不符病变的个连续性化设计方案。2021年5月新颁布的《SGLT2酶抑制剂和GLP-1蛋白-HT外科手术学龄前2DF高血压的病理实践须知》BMJ较快延揽为而今全植一物种内科医生在病理实践中的选用这两种抑制剂给予参考，并可作为医患病协力协调的辅助方法。

研究专家概要

李舍予，针灸博士，东南大学亚东医务人员膀胱上腺代谢植一物种副教授，硕士研究成果生就是指导。四川自然科学和系统设计工程技术后备人选（第十三批），东南大学亚东医务人员中的国循证针灸中的心循证评论者与较快须知研究成果室主任/中的国MAGIC中的心执行负责人，中的华高血压学亦会肥胖与高血压学组秘书长，四川传染病针灸亦会膀胱上腺代谢连续性连续性疾病防控分亦会主任秘书长，四川针灸亦会心身针灸专委亦会秘书长，四川精神科协亦会膀胱上腺代谢植一物种精神科分亦会秘书，四川医促亦会甲状腺及甲状旁腺连续性疾病专委亦会常务秘书长，四川医促亦会高血压及代谢连续性连续性疾病专委亦会秘书长；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文自然科学期刊编委，《中的国全植一物种针灸》杂志青年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种中的英文自然科学期刊审稿人。筹备国家自然植一物种学基金、四川植一物种技厅植一物种研课题等多个植一物种研项目，作为第一原作者或通信原作者在BMJ、Diabetes Care等国内外自然科学期刊发表专著数十篇，曾作为病理主席牵头制订国际连续性高血压病理实践须知。

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编辑 | 张小龙